Wzór deklaracji - odpady
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna: |
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.) |
||||
Składający: |
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością zamieszkałą |
||||
Termin składania |
W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji |
||||
Miejsce składania |
Urząd Gminy Jasionówka, ul. Rynek 19, 19-122 Jasionówka |
||||
A. |
Dane składającego deklarację |
||||
A.1. |
Dane identyfikacyjne |
||||
|
1. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję) |
||||
|
1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. Spółka nie mająca osobowości prawnej |
||||
|
2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) |
||||
|
1. Właściciel 2. Współwłaściciel 3. Posiadacz samoistny 4. Współposiadacz samoistny
5. Użytkownik wieczysty 6. Współużytkownik wieczysty 7. Posiadacz 8. Zarządca |
||||
|
3. Nazwa pełna / Nazwisko i imię
|
||||
|
4. Nazwa skrócona / Imię ojca, imię matki
|
||||
|
5. Miejsce położenia nieruchomości (adresy i oznaczenia ewidencyjne działek)
|
||||
A.2. |
Adres siedziby / zamieszkania |
||||
|
6. Kraj
|
7. Województwo |
8. Powiat |
||
|
9. Gmina |
10. Ulica |
11. Numer domu / lokalu
|
||
|
12. Miejscowość |
13. Kod pocztowy |
14. Poczta
|
||
B. |
Okoliczności powodujące konieczność złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą pozycję) |
||||
|
15. Pierwsza deklaracja 16. Zmiana deklaracji - data zaistnienia zmian …………………….. (dzień - miesiąc - rok) |
||||
C. |
Ustalenie wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (zaznaczyć właściwe pozycje) |
||||
|
17. Selektywne zbieranie odpadów 18. Nieselektywne zbieranie odpadów
|
||||
|
19. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość, o której mowa w części A.1.5. niniejszej deklaracji:
……….
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn liczby mieszkańców zamieszkujących nieruchomość oraz stawki opłaty ustalonej w drodze odrębnej uchwały Rady Gminy Jasionówka. |
||||
|
|||||
D. |
Oświadczenie i podpis składającego deklarację / osoby reprezentującej składającego deklarację Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. |
||||
|
20. Imię
|
21. Nazwisko
|
|||
|
22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
|
23. Czytelny podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego
|
|||
E. |
Adnotacje organu (wypełnia właściwy organ) |
||||
|
24. Uwagi organu
|
||||
|
25. Podpis przyjmującego formularz |
||||
Pouczenie:
Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
Pierwszą opłatę w roku 2013 wnosi się do dnia 15 lipca 2013 r., kolejne opłaty należy uiszczać z góry bez wezwania w terminie do 15 dnia miesiąca, w którym powstał obowiązek uiszczania opłaty, a jeśli obowiązek powstał po tym dniu - do końca danego miesiąca, na rachunek w PBS Knyszyn O. Jasionówka Nr 08 8076 0001 0000 1339 2000 0010.
W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Wójt Gminy Jasionówka określa, w drodze decyzji administracyjnej, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.
Deklarację należy złożyć do Urzędu Gminy Jasionówka, ul. Rynek 19, 19-122 Jasionówka osobiście, za pośrednictwem poczty lub środków komunikacji elektronicznej.
Metryka strony
