WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 782 ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
dostęp do przeglądania informacji w urzędzie |
kserokopia |
pliki komputerowe |
RODZAJ NOŚNIKA:
dyskietka 3,5 |
CD-ROM |
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................
Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
..........................................................................................................................................
Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia
1997 r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.)
..................................................... ........................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
Metryka strony
