Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia oraz
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA1 |
Jasionówka, dnia .................................
..............................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora
..............................................
adres
..............................................
nr telefonu kontaktowego
..............................................
imię i nazwisko pełnomocnika
(upoważnienie + opłata skarbowa)
..............................................
adres
..............................................
nr telefonu kontaktowego
Proszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia polegającego na ............................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Załączniki obowiązkowe (brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania):
Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie - 3 szt.;
W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko — raport
o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił
o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 — kartę informacyjną przedsięwzięcia- 3 szt.;W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko — kartę informacyjną przedsięwzięcia (zgodnie z załącznikiem) - 3 szt.;
Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko i kartę informacyjną przedsięwzięcia przedkłada się w trzech egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.
Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany obszar na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na którym będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 205,00 zł.2
W przypadku prowadzenia sprawy przez pełnomocnika inwestora - oryginał pełnomocnictwa zgodnie z art. 33 Kpa wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł.
……………………………………
Podpis wnioskodawcy
Objaśnienia:
1 Zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 r. Nr 199, poz. 1227), decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach określa środowiskowe uwarunkowania realizacji przedsięwzięcia. Uzyskanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach jest wymagane dla planowanych przedsięwzięć mogących zawsze znacząco lub potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko.
Katalog przedsięwzięć mogących zawsze znacząco lub potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko określony został w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań
z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573 ze zmianami).
2 Opłatę skarbową pobiera się na podstawie Ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej - załącznik nr 1, cz. I, ust. 45. (Dz. U. Nr 225, poz. 1635)
KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA
Sporządzony zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 r. Nr 199, poz. 1227) zawierający w szczególności dane:
rodzaj, skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..………
………………………………………………..…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., powierzchnia w m2, właściciel: imię nazwisko, adres):
………………………………………………..…………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
obsługa komunikacyjna:
lokalizacji wjazdu i wyjazdu ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
ilość miejsc parkingowo - postojowych na terenie objętym inwestycją ….….…….
i na obszarach przyległych………………………………………………………………
ilość samochodów osobowych…………………………………………….szt/dobę,
ilość samochodów ciężarowych i innych pojazdów ……………………….szt/dobę
powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycie szatą roślinną:
…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
………………………………………………..…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):
………………………………………………..…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………..……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
ewentualne warianty przedsięwzięcia:
…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
przewidywalna ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii:
…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
w tym szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi:
elektryczną ………………………………..kW/MW,
cieplną……………………………………..kW/MW,
gazową…………………………………….m3/h
rozwiązania chroniące środowisko:
………………………………………………..…………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:
ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno - bytowych:
…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..........……………
ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych
…………………………………………..…………………………………………………………………………..........………..……………………………………………
ilość i sposób odprowadzania wód opadowych
…………………………………………..…………………………………………………………………..........………………..……………………………………………
rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami
…………………………………………..………………………………………………………………………..........…………..……………………………………………
ilość i rodzaje zainstalowanych planowanych maszyn, urządzeń
…………………………………………..……………………………………………………………………….………................……………………………………………
możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko
…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..………………………………………………………....................................…………
obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.
o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz. 880 z późniejszymi) znajdujące się w zasięgu znacznego oddziaływania przedsięwzięcia
…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania, spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych, organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu.
…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
……………………………………
PODPIS WNIOSKODAWCY
URZĄD GMINY JASIONÓWKA
UL. RYNEK 19
19-122 JASIONÓWKA
Metryka strony
