WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami

……………………………………

Miejscowość, data

Wójt Gminy Jasionówka

ul. Rynek 19

19-122 Jasionówka

1. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie:

a) imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: …………………………………...................................

................................................................................................................................................................

b) adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: ………………………………..…………………

................................................................................................................................................................

c) numer identyfikacji podatkowej (NIP): …………………………………………………….............

2. Przedmiot i obszar działalności:.........................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem - pojazdy oraz urządzenia przeznaczone do świadczenia usług (podać typ, markę, nr rejestracyjny - jeśli dotyczy, formę władania, sposób oznakowania pojazdów i urządzeń):

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

6. Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

........................................................................

(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej

do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem

imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Załączniki:

- dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań określonych we wniosku oraz uchwale Nr XII/78/12 Rady Gminy Jasionówka z dnia 5 marca 2012 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, prowadzenia grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem).

Opłata skarbowa od zezwolenia wynosi 616 zł ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz. U. z 2012 r. poz. 1282 ze zm.